تقيم مشاكل الأكل, الشرب, والبلع عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي / ياسر طويش

تقيم مشاكل الأكل, الشرب, والبلع عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي / ياسر طويش

--------------------------------------------------------------------------------

تقيم مشاكل الأكل, الشرب, والبلع



تقيم مشاكل الأكل, الشرب, والبلع
عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي
Helen Marks
Speech and Language Therapist
الحدوث في الشلل الدماغي
· 50% من اطفال الشلل الدماغي عندهم صعوبات في الإطعام
· 85% منهم هم من النوع التشنجي, ويكون تورط الأطراف العلوية أشد من السفلية
· 60% منهم يعانون من مشاكل في البلع. ويكون عندهم عامل خطورة بحدوث الاستنشاق (يدخل الأكل للرئتين )
· 41% منهم عندهم استنشاق مزمن.
· 75% منهم يعانون من مشاكل ارتداد الأكل من المعدة.
· 58% مشاكل سيلان اللعاب, وهذا الأمر يؤدي لمشاكل عديدة وخاصة مشاكل اجتماعية للأهل والطفل نفسه.
· 92% منهم يعاني بشكل سريري من أعراض معدية معوية, حموضة المعدة, ارتداد الأكل, وهذا قد يؤدي لرفض الأكل والشرب,
الأهداف
· مناقشة تقييم مشاكل الإطعام والبلع
· مشاكل البلع/ الاستنشاق
· المشاكل الحسية الحركية حول الفم..
· التدبير الفعال لاضطرابات البلع والإطعام في الأطفال المصابين بخلل عصبي يتطلب خبرة فريق طبي متعدد الاختصاصات .
الفريق الطبي يتألف من :
· معالج فيزيائي, انشغالي, ونطق ولغة.
· أخصائي تغذية.
· أخصائي اجتماعي للأطفال.
· استشاريين في:
· ENT., معدة, جراحة, عصبية, تنفسية, أشعة.
· أخصائي نفسية.
· خدمات محلية مجتمعية.
· خدمات تعليمية.
· خدمات حسية : رؤية / سمع.
· خدمات اجتماعية..

الاستنشاق

·هو دخول الأكل والشرب ضمن المجري الهوائي, أسفل مستوى الحبال الصوتية. يمكن أن يحدث أثناء الطعام أو أثناء حدوث ارتداد الطعام من المعدة أو المري أو حتى بعد مرور وقت على وجبة الأكل.
·يوجد عامل مهم عند جدوث الاستنشاق وهو السعال وهو منعكس جسمنا مجهز فيه لتنظيف القصبة الهوائية من الأجسام الأجنبية الداخلة له. وهو دليل مهم عند حدوث الاستنشاق. فعندما لا يحدث يكون وضع الطفل سيء جداً إذ قد يكون هناك استنشاق لفترات طويلة دون علم أحد بذلك لأن الطفل يكن يسعل ليوحي لمن حوله بما كان قد حدث له.
· يمكن أن يحدث في الأسفل عند الحنجرة.
· يمكن أن يكون للأعلى من المري (أي : ارتداد الأكل).
· رد فعل الجسم الطبيعي لحدوث الاستنشاق يكون بالسعال( لكي يحاول الطفل ويتخلص من الأكل أو الشراب).
الاستنشاق
· هل يحدث أم لا .
· هل يمكن أن يُحدد؟ وما هي العواقب على المدى الطويل؟

العلامات السريرية للاستنشاق أثناء الأكل:
· السعال/ العص
· صوت رطب / خرخرة/.
· تنفس مع خرخرة.
· إجهاد تنفسي مع التنفس خلال أو بعد الأكل.
· البلع على مراحل عندما يكون الفم ممتلئ.
· تأخر في البلع.
العرض الرئيسي لحدوث الاستنشاق هو السعال, لكن قد يكون الطفل غير قادر على ذلك, لذا سيكون هناك بعضالأعراض التي قد تدل على حدوث الاستنشاق وهي: سمع تغير في التنفس ونوعيته. رؤية تغير في لون الوجه. تغير في سرعة نبضات القلب. التعرق. صوت رطب. ثبات الوجه (فقدان وعي لحظي). قد يكون رفضالطعام إحدى هذه العلامات – وهي علامة ضعيفة -.
هل يحدث استنشاق:
· القصة التنفسية:
·طالما كان هناك استنشاق فهذا يؤدي لحدوث مشاكل رئوية. ردود الفعل للرئتين تجاه الاستنشاق تخلتف من شخص لآخر, فهناك أطفال يعانون من مشاكل استنشاقية وآخرين لا يعانون لأن الرئتين عندهم تكون غير متضررة بشكل كبير. والمهم هنا ليس حدوث استنشاق أم لا, لكن المهم هل يحمل هذا الاستنشاق عند هذا الطفل عامل خطورة , وهل هذا العامل هو عامل خطورة عالي وهل يسبب مشاكل رئوية كبيرة.
· سيلان اللعاب: هو أحد أعراض الاستنشاق الذي قد يكون ناتج عن صعوبة في البلع.
· صعوبة البلع وهذا يؤدي لأن يكون وجود الطعام في الفم فترة أطول.
· صوت رطب.
· تكشير : تغيير في ملامح الوجه.
· السعال.
·94% من الأطفال اللذين يحدث عندهم استنشاق يكون عندهم من النوع الصامت, أي يكون السعال غير موجود.وهنا يجب الانتباه للعلامات الودية المستقلة (تعرق, حرارة . تسرع نبضات القلب., إمساك, ازعاج تنفسي).
هناك عدة تقنيات يمكن أن تساعد في تحديد حدوث استنشاق أم لا كالتصوير الشعاعي أو الإيكو لكن هنا الخبرة الممتازة مطلوبة لكي يتم تقرير ماذا يوجد بالفعل.


الاستنشاق – القياس
· العلاقة بين الاستنشاق وأمراض الرئة ليست STRAIGHTFORWAD LINEAR
· Videofluoroscopy الشاذ هو عامل خطر لحدوث ذات الرئة.
· الصورة الشعاعية البسيطة تساعد في التشخيص والتدبير.
· كم هو الاستنشاق بشكل سريري أمر مهم.
· ماذا يعني أن يكون العامل خطر؟


التقييم الحركي الحسي للفم
· المضع الغير ناضج
· الإطباق الضعيف للفك والشفاه
· تقييد في الحركة الأمامية الخلفية للسان.
· ضعف أو عدم تحمل بعض المواد.
· مشاكل مع الشرب.
· مشاكل حسية – انزعاج من بعض المواد والأجسام الأجنبية.

تقييم المضع الغير ناضج
·حركات اللسان للجانبين بالحد الأدنى أو ناقصة جداً هنا يحدث عدم فصل بين حركات اللسان وحركة الفك السفلي مما يؤدي لوجود حركة كتلية بين اللسان والفك كقطعة واحدة فلا يستطيع الطفل تحريك الطعام الموجود داخل الفم من جهة لأخرى أو لاي مكان آخر داخل الفم وهذا يؤدي إما لخروج الطعام من الفم أو لمروره إلى المري لوجود الحركة الأمامية الخلفية التي تكون بالعادة أسهل من الحركة من جانب لجانب ويكون هذا الطعام بالطبع غير ممضوغ. وهنا يمكن أن يحدث غصة عند الطفل وحدوث سعال إذا كان الطفل قادر على أن يسعل عند وصول اللقمة للمستوى عند الحبلين الصوتيين
· تدرج ضعيف/ الحركات الانتقائية للسان ضعيفة.
· فصل ضعيف بين اللسان والفك.
· صعوبات في التحريك وإبقاء الطعام بين الأسنان للمضغ.


الاستخدام الضعيف للشفاه
·عدم القدرة على استخدام الشفاه لإفراغ الطعام من الملعقة.. ويجب الانتباه على سبب عدم الإطباق وهل هو في الشفاه أم الفكين. يجب الانتباه لوضعية الرأس إذا كانت هي التي تمنع إطباق الشفتين, وكذلك وضعية الجسم ككل. إذا كان الطفل غير قادر على الإطباق فهذا لم يمكنه من إبقاء الطعام داخل الفم وهذا يؤدي لخروجه من الفم هو والسوائل الأخرى التي قد توجد في مرة أخرى مؤدياً ذلك لحدوث سيلان في اللعاب.
·إذا كان الطفل يشرب الحليب من الرضاعة فإن ذلك لن يحدث لأن ذلك لايتطلب منه مهارات فموية , خاصة من الشفاه فهنا يكون عمل الطفل قائم على الإغلاق مع قوة شفط للسوائل.
· التحكم الفموي الضعيف.
· التحكم الضعيف للسوائل.
· الإطباق الضعيف للشفاه أثناء البلع.

دفع اللسان
·الحركة الأمامية الخلفية للسان: وهي حركة اعتيادية ويتلاشى مع التطور الطبيعي لكن بقاءه يعد مشكلة عدم نضج حيث تتعارض هذه الحركة مع إطباق الشفاه
· عدم وجود حركات جانبية للسان.
· يترافق مع النمط الباسط
· يتدخل مع الطور الفموي
· يحدث صعوبات في إطباق الشفاه.

منعكس العض
· إطباق مفاجئ للفكين, ويثار عن طريق اللمس. وخاصة بالملعقة أو الكأس وهذا المنعكس يأتي بالغالب مع النمط العاطف ويتظاهر :
· زيادة في المقوية محدثة اشتداد النمط العاطف مؤدياً ذلك لعطف أكثر في الكتفين والوركين.
· هناك بعض الدرجات من فرط الحساسية.
· يتأثر هذا المنعكس بالعاطفة.
· يمكن أن يشاهد مع حدوث طحن للأسنان من قبل الطفل.
·إذا قيم الطفل بشكل صحيح مع وجود هذا المنعكس فحله يمكن أن يكون سهل عن طريق تغيير وضعية الجسم التي تكون بالعطف بالعادة. يستخدم بعض الأطفال منعكس العض المفاجئ لرفض الأكل بدون ترافق مع حركة الكتفين والوركين, وهو هنا قد يكون معبراً عن رفضه لإتمام الوجبة.
المشاكل التي تحدث مع الشرب
· عدم القدرة على تناول الكمية الكافية من السوائل. وهنا يجب التأكد من كمية السوائل المأخوذة خلال اليوم.
· غالباً ما تترافق مع حركات فك ولسان مفرطة
· فرط في سيلان اللعاب وهنا يجب الانتباه لكمية اللعاب المسال حين حساب كمية السوائل التي تدخل للجسم.
· مشاكل الشرب تؤثر على حدوث التجفاف والإمساك. أي أن نقص السوائل يؤدي لحدوث إمساك.
·الانتباه لعامل خطورة الاستنشاق. يجب أخذ معلومات دقيقة عن السوائل المأخوذة خلال اليوم وحسابها ثم مقارنتها مع جدول السوائل لمعرفة هل يأخذ الطفل الكمية الكافية أم لا حسب وزنه وعمره.

متطلبات السوائل
وزن الجسم/ كغ
متطلبات السوائل
2 – 8
150 مل / كغ / يوم
6 – 10
120 مل / كغ / يوم
11 – 20
1000 مل + 50 مل / كغ لأجل العشرة كيلو التالية
20 كغ وأكثر
1500 مل + 25 مل / كغ بعد ذلك حتى 2500 مل / يوم

متطلبات السوائل ممزوجة مع الحمية الغذائية
العمر
متطلبات السوائل مل / كغ / يوم
0 – 6 شهور
150
7 – 12 شهر
120
1 – 3 سنة
90
4 – 6 سنة
80
7 – 10 سنة
60
11 – 14 سنة
50
15 – 18 سنة
40

الإحساس
فرط الحساسية
نقص الحساسية
عتبة حسية منخفضة
عتبة حسية زائدة
تتم الاستجابة للمحرض بسرعة بالغة
يحتاج الطفل لتحريض زائد لحدوث استجابة
رد فعل أقوى من المتوقع
رد فعل منخفض للمحرض
غالباً ما يشاهد رد الفعل في أجزاء أخرى من الجسم.
المستقبلات الحسية قد تتآلف مع المحرض
قد يصبح الطفل متخذاً وضع دفاعي تجاه المحرض ويمقته
يكون الوضع خطير إذا تورط كل من مستقبلات البلعوم والحنجرة.
قد تتقنع تحت نقص المقوية





العلامات الشائعة لتغيرات الإحساس
· الانزعاج, كالبكاء والتكشير وهذا قد يدل على فرط حساسية.
· الزيادة في المقوية/ الحركات اللاإرادية.
· منعكس التهوع/ التقيؤ / سيلان اللعاب, يجب التفريق بين التقيؤ والتهوع والتأكد من الأهل.
· كره العامل المحرض.
· ازدياد في الأنماط الفموية/ كدفع اللسان, منعكس العض.
· علامات autonomic
خلاصة:
· التقييم الباكر للطفل قدر الإمكان قبل الوصول للانتانات التنفسية أو حدوث انتانات.
· التقييم القائم على فريق متعدد الاختصاصات / فريق الأزمات /
· الربط الجيد بين المشفى والمعالجين
· توحيد وإيجاد طرق لتحديد مشاكل البلع والإطعام بين فريق التدخل.



الارتداد المعوي – المريئي
Gastro-Oesophageal Reflux(GOR)

الارتداد المعوي المريئي لمحتويات المعدة إلى المري هو عرض وليس اضطراب.
من أسبابه: 1- وضعية الطفل خاصة النمط العاطف بين الأكتاف والوركين وهذا يؤدي لزيادة الضغط على المعدة.
2- الإمساك الذي يؤدي إلى حدوث ضغط في المعدة. (لأن فتحة الفؤاد مفتوحة فهذا يؤدي إلى حدوث تقيؤ " ارتداد محتوى المعدة " ).
3- طول المدة الزمنية التي يستغرقها وصول الأكل للمعدة قد يؤدي لحدوث الارتداد.
قد يكون فيزلوجي أو مرضي, ويحدث عند 40 – 60 % من الأطفال الحديثي الولادة حتى عمر أقل من 12 شهر. وقد يكون منهم 7% مرضي ويكون معه أعراض مع عقابيل مرافقة.


تظاهرات الارتداد المعوي المريئي (1):
· حدوث التقيؤ / القلس reguragitation.
· الألم / الانزعاج.
· التهوع, السعال بعد البلع. ويجب التمييز هنا بين حدوث السعال والتهوع / هل يحدث في وقت الأكل أم بوقت آخر لأنه هنا يجب أن يأتي بعد وقت الأكل.
· التهيج واضطراب النوم. التمييز هل سبب اضطراب النوم هو المراجعة أم أمر ثانوي آخر.


تظاهرات الارتداد المعوي المريئي (2):
· انتانات السبيل التنفسي العلوي المتكرر.
· مشاكل ENT في الحبال الصوتية (عند تغير صوت الطفل ), وتمييز أن يكون تغير الصوت كأمر طبيعي أم مرضي ويأتي ذلك من سؤال الأم.
· فقدان وزن
· علامات مستقلة autonomic: حرارة, تعرق, زيادة تشنجات في الحالات الشديدة.
· يمكن حدوث تقيؤ دموي/ فقر دموي وهنا يجب مراجعة الطبيب.


مشاكل الإطعام

· تغيير في الحساسية الفموية البلعومية. وصول الطعام المرتد للفم يؤدي لتذوق طعم كريه وهذا يؤدي لتغيير في الحساسية الموجودة بالفم, لأنه يؤدي إلى رفع عتبة الاستجابة – إعطاء وجبات ذات كميات أقل – الأكل الصلب يقعد في أسفل المعدة والجاذبية تمنعه من الارتداد, وهذا يعني أن يكون الارتداد بمعظمه من السوائل فقط.
· يؤثر الارتداد على التحرك – الفموي, البلعومي و المريئي.
· كبت / استجابات عالية, مثلاً منعكس التهوع (المنعكس البلعومي).
· عامل سلوكي: بكاء, رفض طعام لتفادي الألم. يجب تفريق رفض الأكل – لماذا؟ قد يكون السبب داخلي حتى لو كان ماهراً في المنطقة الفموية.


الارتداد المعدي المعوي والشلل الدماغي
· 75% من الأطفال المصابين بالشلل الدماغي يعانون من الارتداد المعدي المريئي.
· خاصة عند الأطفال ذوي المقوية المنخفضة و POM.
· هناك مشاكل في التحكم باللعاب.
· انخفاض في المهارات الحركية الفموية.
· يكون الإطعام عن الطريق الغير فموي.


الارتداد المعدي المعوي و عدم المقدرة على التحمل
· عدم تحمل بروتين الحليب البقري.
· استجابة التهابية وهذا يؤدي إلى التهاب المري.
· استبعاد الأمور المتعلقة بالنظام الغذائي, وفحص الأنسجة والخزعات.


التقييــــــــــــم
· التشخيص المعدي المعوي صافي.
· التعويل على تقييم الارتداد المعوي المريئي.
· هل تم استثناء التحسس / الارتداد المعدي المريئي؟.
· PH independent GOR
· الاستعراض المعدي المعوي النظامي.
· على الأقل مرة واحدة لمراقبة الإطعام.
· تقييم البلع.
· الاستخدام المنتظم للمصطلحات الشائعة.
· مدخول السعرات و المدخول الغذائي.
في الحالات الغير معقدة قد يكون من الضروري إجراء أبحاث ويمكن لإجراءات علاجية بسيطة أن تشكل الإجراء التشخيصي بنفسه.


سيلان اللعاب المفرط
نموذجياً, هذه المشكلة هي مشكلة عدم سيطرة أكثر من أن تكون إفراز زائد للعاب. حين لا يكون البلع متناسق بالعمل بشكل رئيسي في المرحلة الفموية يؤدي هذا إلى تأخير تكرار حركات البلع وبالتالي تجميع اللعاب عند البلعوم والحنجرة مؤدياً ذلك في النهاية لخروج اللعاب من الفم.


العوامل المشاركة
·مقوية الوضعة/ أنماط الحركة – وضعية الرأس و الجذع (انحناء للأمام). لكن حين يكون الطفل بالبسط ( ترجيع للرأس مع فم مفتوح) هنا قد لا نرى سيلان للعاب بنفس الكمية التي نراها مع النمط العاطف.يتجمع اللعاب عن الطفل الذي يكون بالبسط في منطقة البلعوم مؤدياً ذلك لحدوث خرخرة, لكن :::::::: عند تعديل وضع الرأس للوضع القائم نشاهد سيلان اللعاب.هناك مشكلة: اللعاب يتجمع وهوغير مسيطر عليه من قبل الطفل.
·مشاكل في الأسنان: معظم الأطفال الذين يعانون من سيلان في اللعاب عندهم مشاكل سنية وهذا يؤدي لحدوث زيادة إفراز اللعاب بالفم. العناية الصحية بالفم ذات إشكالية كبيرة لأنهم بالأغلب يتحسسون من فرشاة الأسنان. أحياناً عندما يأكلون أي نوع من الطعام تبقى بقايا وهذا يؤدي لزيادة في حدوث مشاكل سنية. إذا كان الطفل ناقص الحساسية داخل الفم فهذا يعني أنه لا يشعر بالبقايا, وبالتالي لن يكون قادراً على تنظيف أسنانه (بلسانه).
·الأدوية: هناك بعض الأدوية التي تمتلك تأثيراتها الجانبية خاصية زيادة إفراز اللعاب كالأدوية المضادة للتشنج, ديازيبام, كلورانييل. لذلك من المهم معرفة الدواء الذي يتناوله الطفل .
· التنفس الفموي: يكون الفم مفتوح طوال الوقت وهذا يؤدي إلى زيادة في إفراز اللعاب.
·نقص الحساسية الفموية: الأطفال الناقصي الحساسية لا يشعروا بزيادة إفراز اللعاب وحتى قد لايشعروا بالرطوبة الموجودة داخل الفم . الأطفال المصابين بمشاكل إدراكية يكون احتمال سيلان اللعاب عندهم أكثر.
· الأطفال المصابين بتشنج شديد يزداد عندهم سيلان اللعاب عند التركيز على مهمة معينة.
· الارتداد المعدي المريئي يؤدي إلى زيادة إفراز اللعاب.


تأثيرات سيلان اللعاب
· يؤثر على كل المراحل البلعية.
· ينقص التذوق.
· ضعف في الرعاية الصحية.
· نقص سوائل.
· نقص في المهارات الحركية الفموية.
· مشاكل اجتماعية.
· مشاكل في الثياب. نتيجة اتساخهم المستمر من سيلان اللعاب عليهم.
· مشاكل مع الألعاب, الكتب والحواسيب.


تقييم سيلان اللعاب
· القصة المرضية: هل يوجد سيلان لعاب أم لا. نوعية الأدوية.
· مقوية الوضعة و الحركات.
· الإحساس , داخل و خارج الفم.
· هل هو مدرك لما يحدث وهل يفهم مشكلته.
· معرفة الكمية, والشدة والتكرار.
· الأنماط الحركية الفموية. لسان, إطباق شفاه والفك, البلع. والتأكد من أنه يتنفس من الأنف إذا كان لا يغلق فمه
الانتباه لكون سيلان اللعاب هومن مشكلة بلع أم من سوء سلوكي كوضع اليدين بالفم.

تصنيف سيلان اللعاب
الشدة
الوصف
التكرار
0 – غائب
جاف – لا يوجد سيلان أبداً.
أبداً.
1 – خفيف
رطوبة على الشفاه فقط
قليلاً
2 – متوسط
رطوبة على الشفاه والذقن
كل اليوم لكن هناك أوقات يكونون جافين.
3 – شديد
الثياب رطبة جداً.
مستمر
4 – غزير
الثياب, اليدين و الألعاب كلها رطبة
مستمر



التغذيــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــة

· تاريخياً, لم تكن التغذية أمر مهم عند أطفال الشلل الدماغي, لكن الآن تعتبر من الأمور ذات الأهمية العالية.
· إذا كان هناك مشاكل في الإطعام فهذا يؤدي إلىمشاكل تغذية. من المهم وجود أخصائي تغذية للحصول على أفضل النتائج.
· إذا كان الطفل ناقص الوزن فالافتراض المتوقع أن يكون وزنه غير مناسب لعمره.
· إذا كان الطفل سيء التغذية فهناك نقص في أشياء أساسية كالأملاح,الفيتيامينات وهو بحاجة لأخصائي تغذية.
· إذا كان الطفل مصاب بسوء نمو: يكون الغذاء المعطى له غير صحيح ويحتاج لرعاية أفضل.


تقييم صعوبات التغذية
· لا يوجد معايير أساسية لتطور الشلل الدماغي من ناحية الطول والوزن. التركيز على النوعية الموجودة بالطعام وليس على السعرات.
· الخلل الوظيفي الفموي الحركي المرافق.
· المشاكل المعدية المعوية المرافقة.
· التحددات الحركية بالنسبة للقياسات.
· مشاكل طبية مشتركة الحدوث.
· تقييم طبي , مثلاًُ تحاليل دموية.

التقييم الغذائي الأساسي
· أخذ الوزن, طول القامة ومحيط الرأس بشكل منتظم.
· التحاليل الدموية الأساسية.
· نطلب من الأهل كتابة قائمة عما يأكله الطفل يومياً. وندقق إذا كان هناك نقص.
· نطلب أيضاً قائمة عما يشربه.
· تقييم للأكل والشرب إذا كان الأمر مهم.


تحاليل الكيمياء الحيوية والدموية الموصى بها
· Urea and electrolytes
· Creatinine
· Glucose
· Liver function tests
· Calcium/ phosphate/ magnesium.
· Albumin / protein
· Full blood countreliability
· Haemaglobin
· Zinc, copper, selenium
· Vitamins A/ D/E/B
· Parahormone
· Folate
· Ferritin

يجب الانتباه أيضاً:
· الإمساك
· التجفاف
· القدرة على أخذ مواد متنوعة.
· الارتداد المعدي المريئي

















تدبير مشاكل الإطعام والبلع في الأطفال المصابين بالشلل الدماغي
مبادئ عامة في التدبير:
· الوضعية الجيدة أثناء الطعام
· التأكيد على التغذية
· تقليل خطر الارتداد المعوي المعدي
· الفطام الباكر. تسريع تناول الطفل للأكل الصلب. يمكن للطفل الطبيعي بعمر 6 شهور أن يبدأ الأكل الصلب. هنا يجب أن يمتلك تحكم بالرأس
· نوعية الطعام ذات النوعية الواحدة الطرية وليس المختلطة. سلق نوع من الأكل مع طحنه ليصبح قريب من اللزوجة . ويتابع بالأمر حتى وصول الطفل لتناوله الأكل اليومي الذي يطبخ بالمنزل.
· تسميك السوائل: هذا يؤدي لمرور الطعام بشكل أسهل للمعدة مما يؤدي إلى سيطرة أكثر على الحركية الفموية وهذا بدوره إلى تخفيف الاستنشاق.
· استبدال الرضاعة بالكأس المفتوح: لأن حركة المص تبقي الطفل على حركة اللسان الوحيدة للأمام والخلف بدون وجود حركة للسان والشفاه. الطفل الطبيعي يجب أن يوقف الرضاعة عندما يقدر على تناول الأكل الصلب ويشرب من الكأس بدل من الرضاعة / عمر السنة / .


تحقيق الوضعية الجيدة الأمثل خلال الإطعام
· الثبات
· الترصيف: الرأس فوق الجذع, فوق الحوض ضمن استقامة واحدة بدون ميلان الجسم.
· وضعية الرأس والرقبة : عطف بسيط في العمود الرقبي.
· ثبات في الفك السفلي/ مع الانتباه لعطف الرأس أثناء تثبيت الفك لأن ذلك قد يدفعه للخلف بالبسط.
· ليس ضرورياً أن يكون الطفل بالوضع القائم. والميلان للخلف مقبول حتى 45 درجة, نصف جلوس.
· بعض الأطفال قد يحتاجون لتحضير كإنقاص المقوية.


تدبير مشاكل الشرب
· الثبات, مع عطف الرأس.
·الوضعية الجيدة للرأس والرقبة: يمكن أن يكون الطفل خارج حضن الأم أو بحضنها. عندما يكون الطفل بحضن الأم فهو تشعر بردود فعله أثناء الشرب, ومع مرور الوقت يتم نقل الأم خارج حضنها. تجريب الوضعية من قبل المعالج قبل أن تقوم الأم بتطبيقها. وأن يتم الأمر على الأرض.
· التحكم بالفك.
· كأس مفتوح: الغاء الرضاعة , مع تقديم كأس مفتوح مفرغ من أحد أطرافه لكي يصطدم بالأنف أثناء رفع الكأس ليشرب منه الطفل.
·تسميك السائل مع التأكيد على إطباق شفاه الطفل على طرف الكأس , لا يحتاج الطفل هنا إلى حركات كبيرة في اللسان سوى دفع اللسان للخلف. قد يتم تسميك السائل بنشاء الذرة / شراب مانجو/ لبن رائب مع القليل من السكر والعسل/ خلط حليب مع فواكه, مع عدم وجود قطع بحيث يكون المزيج كتلة متجانسة/ نستله مع ترقيق بالماء/ مع شوربة/ كاستر/ شوكولاه ناعمة/ أيس كريم.
· تزويد الطفل بأنبوب تغذية إما عن طريق الأنف أو المعدة (فغر معدة ) وحسب الحالة.


تدبير استخدام الشفاه الضعيفة
· جعل المقوية قريبة من الطبيعي قدر الإمكان.
· الوضعية الجيدة للرأس والرقبة.
· التحكم الفموي.
· التدرج في فتح الفم.
· تقنية الملعقة.
· يجب الحصول على إطباق كامل للشفاه أثناء شرب السوائل. نضع الملعقة على الشفة السفلية, ننتظر ثم يقوم الطفل بتقريب الشفة العليا لكي تطبق على السفلى وأخذ السائل للداخل. لماذا قد لا يوجد حركة للشفة العليا حين يفترض حدوث إطباق: قد تكون المقوية شاذة, عدم ثبات بالفك السفلي, لا يوجد فصل.


تقنية الملعقة
· دائماًُ قم بتقديم الملعقة من الأمام مع إبقائها بالوضعية الأفقية.
· الضغط بإحكام على مقدمة اللسان.
· انتظر. حتى يبدأ الطفل بإنزال شفته العليا.حيث ينبغي لها أن تنزل.
· إزالة الملعقة مع المحافظة على وضعيتها الأفقية.
· أبداً لا تقم بوضع الملعقة داخل الفم من ناحية الجانب.


تدبير المضغ الغير ناضج
· تثبيت الفك السفلي / بالإضافة لوضعية الرأس والرقبة/.
· التحكم الفموي
·ضع الأكل داخل الفم للجانب مع مسكه بالإصبع مثل موز, جزر مسلوق, خبز, أشكال بطاطا / شيبس هش / للتدريب. أما اللحم والرز والجزر القاسي لا يتم وضعهم في هذه المراحل. يمكن أيضاً حشوة الخيار الطرية, تفاح مسلوق, شوكولاه طرية, جبنه طرية.
· عدم استخدام الرضاعة في الإطعام.
· تسميك السوائل للإطعام عن طريق الكأس.
· ممارسة المضغ.





ممارسة المضغ
· التأكيد القوي على الوضعية المثالية للرأس والرقبة والجذع.مع ثبات الفك.
· البدء بتقديم ووضع الألعاب القابلة للمضغ / عضاضة / أو أنبوب قابل للمضغ بين أضراس الطفل الجانبية.
· يمكن وضع فواكه مجففة , موز مثلاً ضمن كيس مناسب |muslin | من نوع قطني لفم الطفل يسمح بخروج عصارة الطعام عند مضغ الطفل له. هنا لا نريد خروج الطعام وإنما العصارة فقط من خلال عملية المضغ.
· الدعم المستمر للفك بشكل محكم.

تدبير منعكس العض
· تثبيط الأنماط العاطفة: تحضير الطفل للبسط وذلك يمكن أن يكون بوضع الطفل بالانبطاح على فخذ المعالج أو على رول, كرة لتخفيف تشنج عاطفات الورك قدر الإمكان بحيث تكون الوضعية وقت الإطعام قريبة من البسط خاصة عند الوركين, ويمكن إطعام الطفل بوضعية الوقوف ضمن طاولة وقوف مائلة.
· إنقاص المسائل الحسية. ويمكن أن يكون بالتكلم مع الطفل لما سنقوم به و
· تحضيره استباقياًً لتناول الطعام عن طريق السمع والبصر والشم. مع تقديم استثارة تدريجية.
· السماح للطفل بأخذ خيارات يمكن تقديمها له, هل تفضل الماء أم الطعام الآن مثلاً.
· التحكم الفموي الجيد
· كأس بلاستيكي قاسي.
· يفضل عدم تقديم الطعام بملعقة معدنية.



دفع اللسان
· الفك السفلي ثابت – تحكم محكم بالفك. قد يكون الأمر صعب لأن ذلك قد يزيد من دفع اللسان.
· التدرج في فتح الفم.
· استخدام تقنية الملعقة – في الخط الوسط تكون الملعقة مع ضغط محكم للملعقة على مقدمة اللسان.
· تجنب تقديم الطعام الحلويات والطعام الذي يمكن وقوعه بسهولة.
· كأس وليس رضاعة.
· العمل على إنقاص الحساسية الفموية.



مبادئ تدبير الحساسية الفموية – طوال التقييم
· الأمان بالنسبة لوضعية الطفل والأم.
· تأسيس مستوى للتحمل: للمواد المساعدة على تناول الطعام والبحث عن الأماكن الأقل حساسية وغالباً ما تكون على الخدين والبدء بتهيئة الطفل على تقبل الإحساس بهذه المناطق ذات الحساسية الأقل أينما وجدت والتي يمكن أن توجد حتى خارج منطقة الوجه فقد يكون الوجه كله ذو حساسية مفرطة. يمكن البدء باليدين ثم الانتقال للوجه. إذا كان ذلك صعب جداً التوقف عن ذلك, مع البحث عن أي منطقة يمكن البدء بها بحيث نبدأ دائماً من الأقل حساسية للأكثر ومن الضروري أن تتوقف عند عدم تحمل الطفل لذلك. الانتباه لردود الفعل كزيادة التشنج. حيث أن الحس الحركي مترافق مع بعضه وهذا يؤدي إلى ثبات الفك السفلي مع عمل هذه الأمور. العمل باتجاه الفم من البعيد للقريب مع بعض الصبر حتى يتآلف الطفل مع الإحساس المقدم إليه ببطء. يتم تطبيق ضغط محكم على المناطق المراد البدء بالتحضير عندها بأصابع المعالج
· نوع التحريض: ضغط محكم بالمناطق القادرة على التحمل. تنويع مقادير الإثارة بالسبابة أعلى وأسفل الفم مع القيام بفتل السبابة بالتدريج إذا كانت المنطقة المستهدفة هي الشفاه.
· السرعة: الأفضل البدء بحركات بطيئة ثم الزيادة التدريجية حسب حالة كل طفل.
· النوع: يمكن بالإصبع, فرشاة, اهتزاز, وأخيراً يمكن ثلج. لكونه قد يكون مزعج بدايةً. الأفضل البدء بالمحرض الخفيف ثم نزيد تدريجياً للوصول للثلج / خاصة للتشنجيين/.
· بعد كل تحفيز انتظر حدوث البلع
· راقب رد الفعل بحرص شديد.
· بعد معرفة عتبة تحمل الطفل للمنبه يجب العمل حولها بالأعلى والأسفل والتقدم.

Dance on the edge of the infant's tolerance or treatment will not be effective in making a change



تدبير الارتداد المعدي المريئي/ سيلان اللعاب / والتغذية الضعيفة
عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي

التداخل العلاجي للارتداد المعدي المريئي

· الوضعية – تفادي العطف الزائد في الوركين لأن ذلك يؤدي إلى ضغط في منطقة المعدة مؤهباً لحدوث الارتداد.
ـــ تحضير الطفل قبل الأكل ويكون ذلك عن طريق تخفيف العطف الموجود في الوركين والكتفين وجعل الطفل أقرب لوضعية البسط.
ـــ أن يتم وضع الطفل ضمن طاولة وقوف مائلة حتى مستوى الصدر لتخفيفا لعطف و الضغط على البطن والحفاظ على هذه الوضعية لبعد انتهاء الوجبة 20 – 30 دقيقة.
· الانتباه عند تغيير حفاض الطفل وتجنب إحداث الكثير من العطف عند منقطة الوركين لنفس الأسباب السابقة وتعليم الأم تغيير الوضعية لكي تكون قريبة من البسط قدر الإمكان (حتى ولو كان ذلك صعب في البداية).
· بعد الوجبة يفضل تسطيح الطفل على بطنه فوق ويدج لأن هذا يؤدي لبقاء الأكل في المعدة بسبب تأثير الجاذبية مانعاً هذا الأمر ارتداد حموضة المعدة.
· وضع اللهاية الخاصة بالأطفال الصغار بعد تناول وجبة الطعام لأن ذلك يساعد على إفراز اللعاب ونزوله للمعدة وإبقاء المنعكس غير موجود, ويمكن إعطاء اللهاية قبل الوجبة كتحضير (الأطفال بعمر أشهر).
· جعل الإحساس الفموي طبيعي أو أقرب للطبيعي.



تدبير الارتداد المعدي المريئي – الإطعام

· التركيز على أن تكون كمية الطعام قليلة لأن الهضم قد يكون أسهل مع زيادة مرات الوجبات.
· تسيمك الأكل وهنا ليس المقصود تسميك السوائل بل الأكل, لأن هذا الأمر يثقل الطعام وهذا يؤدي لمرور أسهل في الفم وقعود الطعام بالمعدة بشكل مريح أكثر للطفل.
· تفادي إعطاء الطفل المشروبات الفوارة (كولا) والحمضية.
· الفطام الباكر للطفل والاستفاد من مكونات الأكل الطبيعي المعمول بالبيت مع تسميك الأكل.
· إعطاء أكل مناسب للعمر / وأن يكون متجانس /.
· هناك بعض الأطعمة التي قد تحدث الارتداد عند البدء بتقديم الطعام عن طريق الملعقة, حيث من الأفضل عند هذه المرحلة تخفيف تقديم الأكل عن طريق الملعقة واستبدالها بأصابع الأم ونصل للملعقة بالتدريج.

التداخل الدوائي لتدبير الارتداد المعدي المريئي

· Antacids e.g. Gascon (syrup):
يعمل كمخفف لدرجة الحموضة ويغلف غشاء المري والمعدة ويسمك عصارة المعدة مانعاً من ارتداداها. تقول الدراسات أنه لا يمنع ارتداد الحموضة لكنه قد يهدئها. المواظبة على الوجبة بعد ساعة من تناول الدواء وهذا يؤدي لتخفيف الحموضة.
· Prokinetics e.g. Pasperan, Mitocal:
تساعد هذه الأدوية على تسريع الهضم وعلى إغلاق الفوهة العليا للمعدة مما قد يمنع من ارتداد الحموضة.
· H2 receptor antagonists e.g. Ranido, Xantac:
· مضاد حموضة ويخفف من وجودها بالمعدة.
· Proton pump inhibitors e.g. Losec
دواء قوي يوقف إفراز حموضة المعدة.
يتم إعطاء الأطفال بالعادة أدوية مضادة للحموضة + مضاد إقياء + إيقاف حموضة مع بعضهم البعض. الدواء الثالث والرابع لا يعطوا أبداً مع بعض.
يتم أخذ وزن الطفل, التواصل مع طبيب متفهم لهذه الأمور مع مراقبة الوزن لتحديد الجرعات مع التأكيد على إشراف طبي متعاون.
لا يوجد دليل علمي على أن هذه الأدوية هي مانعة أو مخففة للحموضة أو الإقياء. تعطى هذه الأدوية بشكل تلقائي لأطفال الشلل الدماغي في أوربا لكنها قد تكون غير مطروحة فيجب مراقبة النتائج من ناحية التأثير.
يجب محاولة القيام بالإجراءات العلاجية قبل البدء بالتدبير الدوائي.
· ملاحظة: وضعية الاستلقاء الظهري تعظم من عملية الارتداد. بعد تناول الوجبة / الأفضل دائماً أن يوضع الطفل على سطح مائل (ويدج) / . يجب مراقبة الطفل في المرات الأولى لهذه الوضعية لوجود خطر متعلق بالتنفس لأنها قد تؤدي لإيقافه.
· يجب التأكد من وزن الطفل الدقيق قبل البدء بالعلاج الدوائي.
· إذا تم مزج الدواء مع الطعام فيجب التأكد من دخول الدواء بشكل كامل عند مزجه مع الحليب مثلاً أو أي نوع آخر من الطعام مع كون الطعام بكميات قليلة.
· يتم إعطاء الباسبيران قبل الوجبة.
· يتم إعطاء Gascon بين الوجبات.

التداخل الجراحي
Nissen's Fundoplication
· الجراحة: وهي أمر نادر خاصة عند الأطفال, وتكون لتخفيف درجة الارتداد لكنها لا تمنعه أوتخففا الحموضة, ويمكن أن تؤدي لأن يكون الارتداد بكميات أقل.
· عمليات عن طريق التنظيرللمري: تنظير مري وتتم للأطفال اللذين يعانون من ارتداد شديد.
· تنظير البطن.


تدبير سيلان اللعاب

الهدف الرئيسي من هذا التدبير هو السماح بنوعية أفضل للحياة ولتحسين التفاعل الاجتماعي بالإضافة لإنقاص كمية السيلان.
القصة هنا ليست مع الزيادة في إفراز اللعاب وإنما مع طريقة تصريفه للخارج. ويكون العمل في البدء العوامل التي قد تكون مؤهبة لحدوث السيلان:
· الصحة الفموية والعناية بالأسنان من أهم الأمور فيما يتعلق بهذه العوامل.
· التحري عن جود انسدادات أنفية / فم مفتوح / ناميات, لوزات.
· إمكانية تغيير الوضعية .
· محاولة تغيير الإحساس الفموي مما قد يؤدي لتحسن في بلع اللعاب.
يمكن تخفيف الإثارة الفموية بالبدء مع الطفل بالتحريض في المناطق الأكثر بعداً عن منطقة الفم والأقل إثارة بالنسبة له مع الاقتراب التدريجي للمنطقة المفوية عن طريق ضغط محكم يطبق على المناطق الإراد إثارتها. يمكن البدء باليدين مثلاً والاقتراب التدريجي حتى نصل للفم.

الوضعية للطفل الذي يعاني من مشاكل مع سيلان اللعاب:
· ثبات للجذع
· الترصيف بالنسبة للرأس والرقبة.
· التحكم بالرأس.
· الزيادة في ثباتية الفك.
· إطباق الشفاه.
· التنفس عن طريق الأنف .

معالجة الحركية الفموية لمصابي سيلان اللعاب

· الوضعية الجيدة للرأس والرقبة.
· تحكم فموي / إطباق شفاه.
· تطوير المضغ.
· فرشاة علاجية للأسنان : فرشنة جانب اللسان من الخلف للأمام وهذا يؤدي لمنعكس قد يسحب اللسان للخلف ويزيد من الإحساس وهذا يؤدي بدوره لشعور أفضل بوجود اللعاب وبلعه / تكون ملامسة الفرشاة للسان بشكل خفيف. تتم الفرشنة على جانب اللسان ومن الخلف للأمام ,مع مرافقة: حركات الضغط حول المنطقة الفموية فهذا قد يحسن الأمر مع الحفاظ على ثبات الفك ووضعية الرأس بالطبع.

المعالجة الحسية الحركية لسيلان اللعاب

· تطبيق الممارسة الصحيحة لتمسيح المنطقة الفموية
· زيادة الإدراك الذاتي : إما عن طريق مرآة أو أن يلمس الريالة بيده ليشعر بها.
القيام بالتمسيح بشكل ذاتي من قبل الطفل sweat bands. يدي فوق يده وهذا يتطلب الكثيرمن التكرار والالتزام.
· تعليم مفاهيم رطب / جاف / مفتوح / مغلق للطفل.
· المشدات التي توضع حول المعصم يمكن أن تستخدم للتمسيح من قبل الطفل .
· وضع مرايل خاصة حول الطفل بشكل مثلث (يمكن إيجادها عن طريق النت) (تكون محشوة بحشوات ماصة للسوائل وتلف حول الرقبة) بدل من المرايل المعروفة التقليدية.

التطبيق العملي لآلية مسح الفم
Winstock 1994

لا تقم بمسح الفم :
قم بما يلي عند المسح:
إلا إذا كان ضروري.
بشكل مفاجئ.
بدون إخبار الطفل.
بقطعة قماش كبيرة
بسرعة
بحركات خفيفة.
بمسحة أو ضربة واحدة

الحفاظ على وضعية جيدة للجذع والرأس
استخدام قطعة صغيرة من القماش.
دع الفتى يرى أو يشعر باقتراب القماش منه.
التمسيح ببطء وبشكل محكم.
التمسيح باستخدام تربيت ضاغط .
البدء عند جانبي الفم.



التداخل الجراحي لسيلان اللعاب

· هناك أدوية تخفف من سيلان اللعاب وأدوية أخرى تأثيراتها الجانبية مخففة لحدوث السيلان.
· حقن البوتوكس. غير متداولة مع الغدد اللعابية وتحقق نتائج جيدة لكن هنا يتطلب الأمرإعادة للحقن من وقت لآخر.
· جراحياً عن طريق إعادة توجيه للغدد اللعابية.
· ربط الغدد اللعابية.

ترقية الغذاء المقدم للطفل

· ليس الهدف هنا زيادة السعرات الحرارية ولكن إعطاء الطفل العناصر الغذائية الصحيحة ويبدأ هذا بالانتقال من التغذية بالحليب إلى الأطعمة الصلبة.
· حتى 12 شهر كال العناصر الغذائية تكون موجودة بالحليب لكن بعد هذا العمر لا يكفي الحليب لوحده. وهناك بدائل للحليب لكنها ذات تركيب كيماوي.
· يجب توفير العناصر الغذائية المتنوعة الأساسية من فيتامين,بروتين, كاليسوم, كربوهيدرات, دسم . يمكن الحصول عليها من الفواكه كالمشمس للحصول على الفيتامين, بروتين من اللحم والحبوب والسمك (ممتاز), تعليم الأهل عن أمور المواد الغذائية الموجودة بالأكل وأنواعه. حليب البقر أفضل نوعية من حليب البودرة.

الأطعمة الغنية بالطاقة

· إضافة المزيد من الزبدة والجبنة المبشورة.
· لبن كامل الدسم.
· إضافة القشدة أو الحليب المبخر (المكثف / نستلة /) للبودينغ.
· إضافة القشدة للشوربة.
· استخدام المنتجات القائمة على حمية كاملة الدسم.
· القلي أفضل من الطبخ.
· صنع الهلام (الجيلي) مع نصف ليتر حليب.
· يمكن مكسرات مطحونة. عسل مع اللبن.

مراقبة السوائل الداخلة للجسم

· مراقبة دقيقة للسوائل المأخوذة عن طريق سؤال الأهل.
· مراقبة ناتج البول ومرات تغيير الحفاض وكمية بللها, يمكن لهذا أن يدل على الناتج من البول. إذا كانت مرات التغيير قليلة هذا يؤدي لوجود رائحة كريهة في الفوطة وأن الطفل يأخذ كمية قليلة من السوائل ويجب الانتباه لتعود الأم على هذه الرائحة حيث يمكن لها أن تعتبر هذه الرائحة طبيعية.
· تحري الجلد: تجفاف ,تجعد.
· ملاحظة إذا كان لون البول عكر .

التغذية عن طريق الأنبوب الأنفي المعدي

· أنبوب تغذية مرن يمر من الأنف إلى المعدة.
· مصنوع من الحرير أو البلاستيك.
· مؤقت.
· Bolus or continues feeds.

التغذية عن طريق أنبوب فغرالمعدة
· يمر الأنبوب من خلال جدار البطن.
· يتم وضعه من قبل جراح أو عن طريق التنظير البطني.
· له أنواع عديدة Foley catheter, G- tube, Button gastrostomy
· يتم مسكه في موضعه بواسطة بالون أو flange .
· دائم.




جمعية الورود الصغيرة
لرعاية وتأهيل الأطفال ذوي الإحتياجات الخاصة الحركية

مودتي لكم













توقيع ياسر طويش

وتعلم يامليمي أن قلبي بحب الشام ينبض واعراق ٌ
فيا قدس العروبة أبنيني إذا ماعاد يجمعنا الوفاق
وياأرض الكنانة أسعفيني ففي اليمن السعيد لنا رفاق
وفي الخضراء تونس ذكرياتيْ .. وفي الحمراء كم طاب العناق
وتبقى الشام أمنية الأماني لمثوانا إذا حكم الفراق
كفرت بكل حرف لايراعي توجعنا لكل دم يراقُ

تحية الاسلام
جزاك الله خيرا وبارك الله لك وعليك
أزكى التحيات وأجملها..وأنداها
وأطيبها..أرسلهااليك
بكل ود وحب وإخلاص..
تعجز الحروف أن تكتب ما يحمل قلبي
من تقدير واحترام..
وأن تصف ما اختلج بملء فؤادي
من ثناء واعجاب..فما أجمل
أن يكون الإنسان شمعة
تُنير دروب الحائرين..
دمت بخير
رحم الله والدي ووالديك
ابو مازن